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PSICÓLOGO GEOFILHO FERREIRA MORAES
DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

Por psicólogo Geofilho Ferreira MOraes
CRP-12/10.011
Data: 20 de maio de 2011

ROTTELLI, Franco, LEONARDIS, Ota de, MAURI, Diana, RISIO, C. de.  Desinstitucionalização. São Paulo: Hucietec, 1990. 112 p.

DESINSTITUCIONALIZAÇÃO, UMA OUTRA VIA
A Reforma Psiquiátrica Italiana no Contexto da Europa Ocidental e dos “Países Avançados”
FRANCO ROTELLI
Diretor dos Serviços Psiquiátricos de Trieste
OTA DE LEONARDIS
Universidade de Salemo, Instituto de Sociologia
DIANA MAURI
Universidade de Milão, Instituto de Sociologia

SÍNTESE

Este ensaio analisa a experiência italiana de desinstitucionalização em Psiquiatria com a qual foi amadurecida uma reforma conhecida em nível internacional porque é a única nas sociedades industriais que aboliu a internação no Hospital Psiquiátrico do conjunto de prestações e serviços de saúde mental.*(1) Em primeiro lugar, os autores assinalam a diferença em relação às outras reformas psiquiátricas na Europa e nos Estados Unidos, nas quais a desinstitucionalização foi redu-

Nota da Editora
Tradução de Maria Fernanda de Silvio Nicácio (Universidade de São Paulo), do original italiano “Deistituzionalizzazione, un’altra via (la Riforma Psichiatrica Italiana nel contesto dell’Europa Occidentale e dei ‘paesi avanzati’)”; publicado em Health Promotion, Oxford University Press, 1986 vol. 1 n. 2. Revisão da tradução: Beatriz Ambrósio do Nascimento (Universidade Federal de São Carlos) e Denise Dias Barros (Universidade de São Paulo).

Notas de Rodapé
*(1) Na realidade, até agora, somente no Estado de Saskatchewan (Canadá) se optou pelo fechamento de fato dos hospitais psiquiátricos, enquanto em alguns estados dos E.U.A. alguns hospitais foram suprimidos. Somam-se a esses dados de fato, declarações pragmáticas na Inglaterra e na Suécia por parte dos respectivos governos.

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zida à desospitalização, fazendo uma síntese crítica dos problemas e falências dessas reformas.
 
Em segundo lugar, são reconstruídos os diferentes conteúdos e métodos da desinstitucionalização italiana nos locais onde foi efetivada, começando pela crítica do paradigma racionalista problema-solução como normalmente é aplicado em Psiquiatria. Os autores colocam em evidência que a verdadeira desinstitucionalização em Psiquiatria tornou-se na Itália um processo social complexo que tende a mobilizar como atores os sujeitos sociais envolvidos, que tende a transformar as relações de poder entre os pacientes e as instituições, que tende a produzir estruturas de Saúde Mental que substituam inteiramente a internação no Hospital Psiquiátrico e que nascem da desmontagem e reconversão dos recursos materiais e humanos que estavam ali depositados. Para argumentar este último ponto os autores se referem em particular ao exemplo da organização dos Serviços de Saúde Mental de Trieste.

Em terceiro lugar, é examinada a lei de Reforma que surge no interior desse processo e as características de sua implementação, para mostrar que a desinstitucionalização, como processo social, continua através desta implementação.

Os autores concluem que com estes significados a desinstitucionalização não se esgota com a chamada crise do Welfare, ao contrário, ela oferece indicações importantes para produzir inovações nas políticas sociais do pós-Welfare.

Se o objeto observado é a transformação da instituição psiquiátrica, nossa opinião é que o discurso que apresentamos tem também implicações referentes a toda a organização sanitária, sobretudo em relação à crise dos projetos sanitários que se contrasta com a transformação da instituição psiquiátrica nesta fase histórica.

O presente estudo representa somente a primeira parte de um trabalho que na seqüência pretende analisar o significado do processo de desinstitucionalização ao nível das relações interpessoais e a importância da desinstitucionalização na abordagem do mundo psicopatológico individual.

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1. A PSIQUIATRIA REFORMADA NA EUROPA E NOS ESTADOS UNIDOS: a desinstitucionalização torna-se desospitalização

A grande estação de reforma na Europa e nos Estados Unidos, que envolveu e por vezes transformou em várias medidas os sistemas de saúde mental, foi impulsionada pelo intento de renovar a capacidade terapêutica da Psiquiatria, liberando-a das suas funções arcaicas de controle social, coação e segregação*(2). Neste contexto cultural e político a desinstitucionalização era uma palavra de ordem central utilizada para muitos e diferentes objetivos: para os reformadores ela sintetizava precisamente esses objetivos; para os grupos de técnicos e políticos radicais ela simbolizava a perspectiva da abolição de todas as instituições de controle social, e se emparelhava à perspectiva antipsiquiátrica; para os administradores, ela era sobretudo um programa de racionalização financeira e administrativa, sinônimo de redução de leitos hospitalares e uma das primeiras operações conseqüentes da crise fiscal.

É sobretudo com este último significado que a desinstitucionalização foi realizada, ou seja, foi praticada como desospitalização, política de altas hospitalares, redução mais ou menos gradual do número de leitos (e em alguns casos, embora não freqüentemente, de fechamento mais ou menos brusco de hospitais psiquiátricos). Entre outros aspectos, como é sabido, nesta versão a desinstitucionalização sobrevive à crise das políticas de saúde mental que dela fizeram uma bandeira, e revela-se coerente com as orientações neo- liberais e conservadoras de redimensionamento do próprio Welfare. Tomada como bandeira, ou “mito”, a desinstitucio-

Notas de rodapé
*(2) É significativo observar que este processo nem ao menos “arranhou” a situação de outro grande país industrializado, o Jap1o, onde, ao contrário, o desenvolvimento da internação psiquiátrica se ampliou enorme- mente nesses últimos anos, até atingir a cifra atual de 335.000 internados.

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nalização foi imputada aos reformadores e reevocada para liquidar a vontade de mudança daquele período ou para alimentar as autocríticas dos próprios reformadores.

Para orientar a discussão sobre o significado adquirido pela própria desinstitucionalização para os grupos de técnicos que a sustentaram com extrema exigência nas experiências desenvolvidas na Itália, afirmamos desde já que esta não foi entendida nos termos redutivos de uma perspectiva “abolicionista” do tipo político radical, e também nunca se identificou com a desospitalização (e isto particularmente nos locais que promoveram a Reforma de 1978).

Em suas intenções todas as reformas psiquiátricas dos anos 60 na Europa se propunham a atingir a superação gradual da internação nos manicômios através da criação de serviços na comunidade, do deslocamento da intervenção terapêutica para o contexto social das pessoas, a prevenção, a reabilitação etc... Esta transformação da forma organizativa dos sistemas de saúde mental rompeu o predomínio cultural do modelo segregativo clássico da Psiquiatria, no qual o manicômio constituía a única resposta ao sofrimento psíquico. E nesta perspectiva foram multiplicadas as estruturas extra-hospitalares, médicas e sociais, que deveriam assistir aos pacientes egressos dos hospitais psiquiátricos e constituir um filtro contra hospitalizações ulteriores.

Mas quais efeitos, desejados ou não, esta mudança produziu na prática? Que eficácia tem demonstrado em relação ao objetivo de superar a internação? As análises sobre a psiquiatria reformada põem em evidência alguns traços comuns:

a) A internação psiquiátrica continua a existir na Europa e nos Estados Unidos. Em todos os sistemas de saúde mental nascidos das reformas, malgrado as intenções que as animavam, permaneceram os hospitais psiquiátricos e as estruturas de internação que têm um peso não secundário: calcula-se, por exemplo, que na Europa estas estruturas contêm cerca de um milhão de pessoas. A política de desospitalização foi acompanhada por uma redução no período das internações

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e por um aumento complementar de altas e de recidivas. Em outras palavras, os hospitais psiquiátricos são em parte reorganizados segundo a lógica do “revolving door”. Ao mesmo tempo, e ao lado desses hospitais, começaram a funcionar outras estruturas de tipo assistencial ou judiciário que internam e asilam pacientes psiquiátricos. A desinstitucionalização, portanto, entendida e praticada como desospitalização, produziu o abandono de parcelas relevantes da população psiquiátrica e também uma transinstitucionalização (passagem para casa de repouso, albergues para anciãos, cronicários “não psiquiátricos” etc...) e novas formas (mais obscuras) de internação (Rose 1979, Warren 1980, Scull 1981, Morrissey 1982).

b) Os serviços territoriais ou de comunidade convivem com a internação mas não a substituem, ao contrário, como veremos, confirmam sua necessidade. Os serviços territoriais são os lugares nos quais se expressa a renovada intenção terapêutica da Psiquiatria, que queria finalmente libertar-se da função imprópria de custódia e de coação. Esses serviços se desenvolveram junto ao hospital psiquiátrico e se especializaram segundo a lógica de “um serviço para cada problema” (Castel e outros 1979, De Leonardis e Mauri 1980, 1983). Isto é, cada problema vem selecionado e assumido com base no critério da coerência e da pertinência aos códigos da prestação do serviço. Em geral, na Europa, os serviços psiquiátricos têm utilizado esta lógica para diferenciarem-se em três modelos principais: o modelo médico, que tem seu lugar institucional no hospital geral e sua prestação principal na ministração de fármacos; o modelo do auxílio social, que privilegia as condições materiais da vida da pessoa e oferece assistência social; o modelo de escuta terapêutica, que privilegia a vivência subjetiva e oferece psicoterapia. Esta subdivisão macroscópica se concretizou em uma total compartimentalização e ausência de relações entre estes diversos tipos de serviços, que acabaram separando-se uns dos outros e articulando-se em uma posterior especialização e fragmen-

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tação por tipos singulares de prestação. Este desenvolvimento é particularmente observável no campo das psicoterapias (Castel 1981).

As análises sociológicas e sócio-psiquiátricas têm insistido em apontar os riscos presentes nesta difusão e especialização dos serviços psiquiátricos na comunidade: psiquiatrização dos problemas sociais e difusão capilar dos mecanismos de controle social na comunidade (nota-se o caso extremo das terapias para os normais). Mas estas preocupações deixaram de lado outros efeitos complementares a estes, ou seja, os efeitos de seleção, de falta de resposta aos problemas e sofrimentos das pessoas, de abandono. Detenhamo-nos um momento neste aspecto. O elevado nível de especialização e de refinamento das técnicas de intervenção tem como conseqüência uma correspondente elevação da seleção de pacientes assumidos, ou seja, os serviços funcionam segundo uma lógica de empresa: selecionam os problemas com base na própria competência e quanto ao restante podem dizer “não é um problema nosso”. Isto significa em primeiro lugar que os pacientes devem saber colocar a requisição coerente com o tipo de serviço ou devem ser conscienciosos, ou ao menos devem apresentar problemas pertinentes às prestações oferecidas. Em segundo lugar, a eficácia das prestações preconizadas, freqüentemente motivada pelo esforço de especialização profissional dos operadores dos serviços, se confrontada e relativizada em relação ao grande número de perguntas e problemas que não são nem ao menos considerados, revela-se muito insuficiente. Ao final, e como conseqüência, esta forma especialista e seletiva de funcionar dos serviços psiquiátricos faz com que as pessoas sejam separadas, “despejadas”, jogadas de um lado para outro entre competências diferentes e definitivamente não sejam de responsabilidade de ninguém e sim abandonadas a si mesmas. O abandono de que foram acusadas as políticas de desospitalização e uma pratica cotidiana, ainda que mais leve e inaparente, dos serviços territoriais. Este abandono produz nova

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cronicidade e alimenta a necessidade de lugares nos quais, temporariamente, possa “despejar” e internar os pacientes.


c) O sistema de saúde mental funciona como um circuito. As análises sociológicas e psiquiátricas sobre a psiquiatria reformada colocam em evidência que entre os serviços da comunidade e as estruturas de internação existe uma complementaridade, um jogo de alimentação recíproca; fala-se de “efeitos hidráulicos”, de “circuito” (Bachrach 1976, Feeley 1978, Steadman & Monahan 1984). Particularmente a imagem do circuito coloca em evidência o fato de que na psiquiatria reformada a “estática” da segregação em uma instituição separada e total foi substituída pela “dinâmica” da circulação entre serviços especializados e prestações pontuais e fragmentadas. Assim, funcionam: o centro para intervenção durante a crise, o serviço social que distribui subsídios, o ambulatório que distribui fármacos, o centro de psicoterapia etc... Assim também funcionam os locais de internação, os quais também são organizados, como vimos, segundo a lógica do “revolving door” e portanto exemplificam o funcionamento em circuito do sistema em seu conjunto. No circuito eles representam um “ponto de descarga” necessário, temporário e recorrente.

O circuito é, entretanto, também uma espiral, ou seja, um mecanismo que alimenta os problemas e os torna crônicos. Não por acaso, o dilema central e dramático dos sistemas de saúde mental nascidos das reformas não são mais os velhos pacientes crônicos egressos dos hospitais psiquiátricos com a desospitalização, mas os novos crônicos. Pensemos no caso dos Young Adult Chronic Patients que lotam os serviços nos E.U.A.: eles são jovens, uma multidão trazendo problemas diversos (sociais e econômicos, de saúde, psicológicos), perturbam a ordem pública, não são redutíveis a categorias diagnósticas definidas, circulam entre os serviços sem nunca construir uma relação estável. E naturalmente habitam periodicamente os locais para internação (Bachrach 1982, Pepper & Ryglewicz 1982).

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Portanto esse jovens representam de forma exemplar aquilo que se produz no funcionamento em circuito dos novos serviços psiquiátricos: um número maciço e crescente de crônicos, um sentimento difuso de impotência e frustração entre os operadores e a necessidade de locais de internação que funcionem como válvula de escape.
 
Podemos então concluir estas breves notas sobre os sistemas de saúde mental nos países “avançados” nascidos das reformas, firmando que o balanço desta desinstitucionalização não pode ser senão um balanço negativo.

1. A intenção de liberar a Psiquiatria (e o seu objeto) da coação e da cronicidade que esta produzia para restituir-lhe o estatuto terapêutico resultou na construção de um sistema complexo de prestações que, reproduzindo e multiplicando a lógica somente negativa da desospitalização selecionam, decompõem, não se responsabilizam, abandonam. A nova cronicidade então produzida constitui o sinal mais macroscópico e dramático da falência dessas intenções. Na realidade pode-se avançar na hipótese de que no fundo deste processo estivesse a exigência de relegitimar a Psiquiatria “liberando-a” de sua relação histórica com a justiça e de seu ser imanente às políticas de controle social; dar-lhe uma dignidade exclusivamente “terapêutica”. E razoável reter que este é um projeto impossível, mas que através dessas operações tenta-se fazê-lo parecer real.

2. Um sinal complementar desta falência está no fato de que esta forma de desinstitucionalização não alcançou o objetivo de superar a necessidade da coação e, portanto, dos locais de internação. Eles permanecem e se confirmam como um elemento necessário ao funcionamento do sistema como um todo.

 

2. A EXPERIÊNCIA ITALIANA

Não é simples explicar positivamente o que foi e o que é a desinstitucionalização nos locais que prepararam a reforma:
 
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trata-se definitivamente de reconstruir todo o processo de transformação da instituição psiquiátrica desenvolvido ao longo de mais de vinte anos e que deixou sua marca em múltiplas dimensões: do microcosmo da relação terapêutica (e das concepções e práticas de tratamento) à dimensão da construção de uma nova política psiquiátrica (e das concepções e práticas da ação política). Consideramos importante tratar de identificar as características do processo de desinstitucionalização nestes lugares, exatamente porque, também na Itália, corre-se o risco (ou pior) de passar a realizar não a desinstitucionalização assim como ela foi intencionada, mas a versão que ilustramos esquematicamente nas páginas anteriores.


2.1. Desinstitucionalizar o paradigma

A partir do observatório do manicômio em Gorizia nos anos 60, um grupo de psiquiatras inovadores percebeu que a Psiquiatria, desde sempre, não consegue adequar os seus métodos de trabalho “aos princípios abstratos” que a governam, assim como às outras instituições do Estado Moderno que dividem entre si as competências de interpretações e de intervenções nos problemas sociais (em particular a medicina, a justiça e a assistência, que fazem fronteira com a Psiquiatria). Estas instituições funcionam (ao menos assim se legitimam) com base em uma relação codificada entre “definição e explicação do problema e resposta (ou solução) racional”, tendencialmente ótima*(3). Para esclarecer melhor a

Nota de rodapé
*(3) A reflexão crítica sobre o teorema racionalista problema-solução um campo que se abriu muito recentemente no âmbito das ciências sociais e politológicas. Para uma concretização no terreno das políticas sociais ver Nelson (1977), Bardach, Kegan (1982), Boudon (1984), March (1978, 1981); para as implicações na vertente terapêutica ver Watzlawick et al 1974. Esta temática tem entretanto um embasamento teórico de maior alcance nos estudos sobre racionalidade e, em particular, sobre racionalidade limitada — ver por exemplo Elster (1979).

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ação deste paradigma racionalista problema-solução é suficiente referir-se à terapia no âmbito da medicina. A terapia entendida não tanto como uma relação individual entre médico e paciente mas sobretudo como um sistema organizado de teoria, normas, prestações — é em geral o processo que liga o diagnóstico ao prognóstico, que conduz da doença à cura. Este é portanto um sistema de ação que intervém em relação a um problema dado (a doença) para perseguir uma solução racional, tendencialmente ótima (a cura). Entretanto, apesar dos pressupostos científicos e dos fins terapêuticos que pretendia ter, a Psiquiatria constitui uma primeira prática desconfirmadora deste paradigma racionalista. Esta desconfirmação apresenta-se em primeiro lugar no objeto da competência psiquiátrica: a doença mental. De fato, desde suas origens, a Psiquiatria está condenada a se ocupar de um objeto, a doença mental, que na realidade é bastante “não conhecível” e freqüentemente incurável (Bleuler 1983); malgrado os enormes esforços para dar-lhe uma explicação e definição racional, ampliando e tornando mais complexo o quadro das causas (com as contribuições da psiquiatria social e relacional, as pesquisas epidemiólogicas, biológicas, imunológicas etc...) ao final da cadeia causal a doença continua largamente indeterminada e indefinida; e ainda, apesar do desenvolvimento das terapias de “choque”, das farmacológicas, das psicoterapias etc... a cronicidade continua a ser o objeto por excelência, o problema e o sinal mais evidente da impotência da Psiquiatria em alcançar a solução-cura (e os manicômios são a evidência concreta de tudo isto).

A desconfirmação do paradigma racionalista está presente também na forma assumida pela instituição psiquiátrica: o manicômio efetivamente se constitui sobretudo como local de descarga e de ocultamento de tudo aquilo que, como sofrimento, miséria ou distúrbio social, resulta incoerente frente aos códigos de interpretação e de intervenção (de problema-solução) das instituições que fazem fronteira com

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a Psiquiatria, ou seja, a medicina, a justiça e a assistência. E por isso a Psiquiatria se constitui em última instância na fronteira, no cruzamento dessas Instituições e assume o dever de absorver no seu interior tudo aquilo que resta da lógica problema-solução que a governa e, portanto, todos os problemas que ao resultarem incoerentes, insolúveis e irredutíveis são por isso expulsos. Neste sentido a Psiquiatria revela ser uma instituição que mais do que qualquer outra coisa administra aquilo que sobra, isto é, uma instituição, residual ela mesma, que detém, em relação ao sistema institucional em sua totalidade, um poder tanto vicário quanto insubstituível.

Por isso, a crítica ao manicômio desenvolvida na Itália fez deste um ponto de verdade, não tanto pelo atraso da Psiquiatria, quanto de sua própria (a dos aparatos contíguos) identidade; um ponto de verdade que ilumina também o presente. De fato, como se pode depreender do balanço crítico esboçado anteriormente, a Psiquiatria nascida das reformas faliu, seja no objetivo de superar a cronicidade, seja no objetivo de liberar-se da sua “função” de coação e internação.

No seu conjunto, a impossibilidade de conhecer o problema e de construir uma solução aparece como uma falta constitutiva da Psiquiatria que, uma vez enfocada, lança uma luz crítica sobre o acúmulo de códigos diagnósticos, aparatos organizativos e administrativos, especializações terapêuticas. Isso tudo aparece como uma moldura feita mais para encobrir e remover aquela falta constitutiva da Psiquiatria e talvez também através da separação do problema não resolvido, para manter a salvo, paralelamente, a credibilidade do teorema racionalista problema-solução. Em outras palavras, os psiquiatras inovadores italianos (em Gorizia, nos anos 60, e depois em Trieste, nos anos 70 e atualmente) trabalham com a hipótese de que o mal obscuro da Psiquiatria esta em haver separado um objeto fictício, a “doença “, da “existência global

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complexa e concreta”*(4) dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separação artificial se construiu um conjunto de aparatos científicos, legislativos, administrativos (precisamente a “instituição”), todos referidos à “doença”. E este conjunto que é preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato com aquela existência dos pacientes, enquanto “existência” doente.

Todavia, o caráter radical desta crítica do manicômio como ponto de verdade da Psiquiatria e de seu papel no sistema institucional não leva os psiquiatras inovadores italianos a tomar o atalho da antipsiquiatria; o percurso que se coloca é mais complexo e indireto: é precisamente o percurso da desinstitucionalização. Neste se continua a realizar o objetivo e a “função” terapêutica (portanto não se faz “política”) e ao mesmo tempo utiliza-se o poder, residual mas insubstituível, que a Psiquiatria tem no sistema institucional como poder de transformação (e portanto se faz “política”).

O primeiro passo nesta direção, ou seja, o primeiro passo da desinstitucionalização, foi o de começar a desmontar a relação problema-solução, renunciando a perseguir aquela solução racional (tendencialmente ótima) que no caso da Psiquiatria é a normalidade plenamente restabelecida. Isto, como veremos, não significa, em absoluto, renunciar a tratar, a cuidar*(5). Esse “rejeitar” a solução possibilita uma mudança de ótica profunda e duradoura que atinge o conjunto das ações e interações institucionais. Não se está mais diante de um problema dado em relação ao qual se formulam e se

Notas de rodapé
*(4) N.T. — A palavra italiana complessivo literalmente diz respeito a algo considerado em seu conjunto, em sua totalidade, mas que no texto tem também o significado de complexo e concreto. Neste sentido quando há referência à existência complessiva traduzimos por existência global, complexa e concreta.

*(5) Esta qualidade de “renúncia” pertence de fato à família das assim chamadas “estratégias indiretas” de que fala Elster (1981) a propósito daqueles objetivos que, como a saúde, se dão somente como by products (ver também nota 10).

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experimentam soluções; ao contrário, estamos implicados no confronto com uma estrutura de respostas científicas, terapêuticas, normativas, organizativas, que se autolegitimaram como soluções racionais, definindo, plasmando e reproduzindo o problema à sua própria imagem e semelhança. A partir da observação do manicômio (e não é assim também, em muitos sentidos, para o hospital geral?) se torna evidente que na relação que liga o problema à solução é a solução que formula o problema, no sentido de que é ela que lhe dá nome e forma. Por isso este primeiro passo da desinstitucionalização consiste no fato de que não se pretende enfrentar a etiologia da doença (ao contrário, renuncia-se efetivamente a qualquer intenção de explicação causal), mas, ao contrário, se adota a direção de uma intervenção prática que remonte a cadeia das determinações normativas, das definições científicas, das estruturas institucionais, através das quais a doença mental — isto é, o problema — assumiu aquelas formas de existência e de expressão*(6). Por isso, a reproposição da solução reorienta de maneira global, complexa e concreta a ação terapêutica como ação de transformação institucional.

Retomando e precisando o título desta seção podemos então afirmar que a desinstitucionalização é um trabalho prático de transformação que, a começar pelo manicômio, desmonta a solução institucional existente para desmontar (e remontar) o problema. Concretamente se transformam os modos nos quais as pessoas são tratadas (ou não tratadas) para transformar o seu sofrimento, porque a terapia não é mais entendida como a perseguição da solução-cura, mas como um conjunto complexo, e também cotidiano e elementar, de estratégias indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questão através de um percurso crítico sobre os modos de ser do próprio tratamento. O que é, portanto,

Nota de rodapé
*(6) Esta mudança de Ótica foi provisoriamente definida nas elaborações do movimento de transformação da psiquiatria “epidemiologia da instituição”; ver Basaglia 1982, Mauri 1983, 1.0 Capítulo.

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nesse sentido “a instituição” nesta nova acepção? É o conjunto de aparatos científicos, legislativos, administrativos, de códigos de referência e de relações de poder que se estruturam em torno do objeto “doença”. Mas se o objeto ao invés de ser “a doença” torna-se “a existência-sofrimento dos pacientes” e a sua relação com o corpo social, então desinstitucionalização será o processo crítico-prático para a reorientação de todos os elementos constitutivos da instituição para este objeto bastante diferente do anterior.

A ruptura do paradigma (fundante dessas instituições) se refere à passagem da pesquisa causal à reconstrução de uma concatenação possibilidade-probabilidade; rompe-se a rigidez mecanicista constitutiva do processo de “doença”.

O processo de desinstitucionalização torna-se agora reconstrução da complexidade do objeto. A ênfase não é mais colocada no processo de “cura”  mas no projeto de “invenção de saúde” e de “reprodução social do paciente”.

Alude-se à pouca verossimilhança da nossa ciência. Se não existe mais um mundo produtivo definido no qual estar, não existe mais uma saúde, mas existem mil. Trata-se de decidir que é possível reproduzir-se em mil modos, mas que estes devem ser praticáveis. Trata-se de utilizar a riqueza infinita dos papéis sociais possíveis, mas é imprescindível promover ativamente estas possibilidades.

O problema não é cura (a vida produtiva) mas a produção de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilização das formas (dos espaços coletivos) de convivência dispersa. E por isso a festa, a comunidade difusa, a reconversão contínua dos recursos institucionais, e por isso solidariedade e afetividade se tornarão momentos e objetivos centrais na economia terapêutica (que é economia política) que está inevitavelmente na articulação entre materialidade do espaço institucional e potencialidade dos recursos subjetivos.

Neste ponto, a partir da ruptura do paradigma clínico se institui o papel central dos serviços modernos, do Welfare verdadeiro, como multiplicador institucional de energia. E

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aqui se coloca num nível não formal o problema das fontes de energias a serem mobilizadas no processo de implantação da Lei 180 — falaremos disto mais adiante. Permanecendo na “clínica ‘ a questão colocada pela desinstitucionalização é que não poderemos imaginar uma psicopatologia e uma clínica que não incorporem na análise, e depois na prática terapêutica e de transformação, as estruturas existentes, os operadores, o campo psiquiátrico. A emancipação terapêutica (que se torna o objetivo substituto da “cura”) só pode ser (‘cientemente) a mobilização de ações e de comportamentos que emancipem a estrutura inteira do campo terapêutico.

Este trabalho de desconstrução, sobretudo a partir do interior do manicômio, apresenta alguns aspectos cruciais que contribuem para enfatizar melhor o significado da desinstitucionalização italiana e a modalidade da sua evolução sucessiva.

 

2.2. A desinstitucionalização mobiliza todos os atores envolvidos no sistema de ação institucional

Os principais atores do processo de desinstitucionalização são antes de tudo os técnicos que trabalham no interior das instituições, os quais transformam a organização, as relações e as regras do jogo exercitando ativamente o seu papel terapêutico de psiquiatras, enfermeiros, psicólogos etc... Sobre esta base também os pacientes se tornam atores e a relação terapêutica torna-se uma fonte de poder que é utilizada também para chamar à responsabilidade e ao poder os outros atores institucionais, próximos ou não, os administradores locais responsáveis pela saúde mental, os técnicos das estruturas sanitárias locais, os políticos etc... Em outras palavras, os técnicos da saúde mental ativam toda a rede de relações que estruturam o sistema de ação institucional e dinamizam as competências, os poderes, os interesses, as demandas sociais etc... (Crozier, Friedberg 1977). Por isso

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eles fazem também, indiretamente, política. Mas apenas indiretamente, ou seja, permanecendo ligados a seu papel, que é uma fonte de poder e uma condição para praticar concretamente os objetivos de mudança. Este é um aspecto importante da desinstitucionalização italiana, que a diferencia das outras experiências, as quais têm sido projetadas por políticos reformadores, aplicadas por administradores, ou proclamadas como objetivo político de grupos e movimentos radicais. Na Itália, ao contrário, a desinstitucionalização se configurou como um trabalho concreto e cotidiano dos técnicos que produziram degrau por degrau as mudanças. A nova política de saúde mental vem sendo construída from the bottom up (Thrasher, Dunkley 1982), no concreto, no local e a partir do interior da instituição (e também a política é usada como meio ou como recurso). Por isso aí se encontram investindo, envolvidos e mobilizados, os sujeitos sociais como atores da mudança: os pacientes, a comunidade local, a opinião pública, os sujeitos políticos institucionais e não institucionais. Esta maneira de praticar a desinstitucionalização suscita e multiplica as relações, isto é, produz comunicação, solidariedade e conflitos, já que mudança das estruturas e mudança dos sujeitos e de suas culturas só podem acontecer conjuntamente (Rotelli 1981, Melucci 1982, Balbo, Bianchi 1982, De Leonardis 1986).


 
2.3. O objetivo prioritário da desinstitucionalização é transformar as relações de poder entre instituição e os sujeitos e, em primeiro lugar, os pacientes.

Inicialmente, isto é, no trabalho de desconstrução do manicômio, esta transformação é produzida através de gestos elementares: eliminar os meios de contenção; restabelecer a relação do indivíduo com o próprio corpo; reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais; reconstruir o direito e a capacidade de palavra; eliminar a ergotera-

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pia; abrir as portas; produzir relações, espaços e objetos de interlocução; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis eliminando a coação, as tutelas jurídicas e o estatuto de periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder ter acesso aos intercâmbios sociais.

Trata-se de mudanças simples mas bastante visíveis; voltamos a propô-las aqui por duas razões: em primeiro lugar, porque o nosso conhecimento direto dos locais de internação hoje existentes na Europa, na Psiquiatria reformada, e nossas análises sobre as normas que as regulam nos demonstram que estas mudanças estão ainda, em grande parte, por serem efetivadas. Em segundo lugar, porque a simplicidade destas mudanças ajuda a compreender como a desinstitucionalização é sobretudo um trabalho terapêutico, voltado para a reconstituição das pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez não se “resolva “por hora, não se “cure “agora, mas no entanto seguramente “se cuida ‘ Depois de ter descartado “a solução-cura” se descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do ‘paciente” e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta este sofrimento.
 
Uma existência mais rica de recursos, de possibilidades e de experiências é também uma existência em mudança. Certo, o sofrimento psíquico talvez não se anule, mas se se começa a remover-lhe os motivos, mudam as formas e o peso com que este sofrimento entra no jogo da vida de uma pessoa. E igualmente, não se anula a necessidade desta pessoa de ser ajudada, isto é, precisamente tratada, nos termos que falamos. Mas isto nos faz recordar o valor dessas necessidades e a necessidade de valor.

Isto significa por exemplo que não se dá um trabalho a um paciente psiquiátrico como um resultado e um reconhecimento do fato de que ele esteja mclhor (um prêmio), nem como terapia, mas como uma condição preliminar para que possa estar melhor (um direito); e o ajudamos também a fazer

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e a viver o trabalho. Conseguirá? “Mas não é um teste ao qual o submetemos, mas é um espaço de vida a mais no qual o ajudamos a viver. Em todo caso é um teste para nós”*(6). Este é então outro aspecto de trabalho terapêutico entendido como “tomar encargo”*(7) de cuidar de uma pessoa: é desenvolvido de tal modo a evitar o abandono do paciente a si mesmo, em nome de sua liberdade abstrata, mas também de modo tal a evitar impor-lhe objetivos pré-constituídos. E por isso o trabalho terapêutico é um percurso dinâmico em contínua transformação, feito de tentativas, erros e aprendizagens, no qual os objetivos mudam durante o percurso porque são modificados pelo sujeito em jogo.

É necessário salientar outro ponto: que a transformação da relação de poder entre os pacientes e a instituição é um processo que intervém em longa escala e deve incidir no sistema jurídico; quem conduziu as experiências de desinstitucionalização desenvolveu uma atenção “obsessiva” à progressiva objetivação dos novos estatutos, passo a passo determinados, e para fazer com que fossem reconhecidas primeiro as legitimidades administrativas, depois as jurídicas, até a Lei 180 de 1978. De fato, a desinstitucionalização muda progressivamente o estatuto jurídico do paciente (de paciente coagido a paciente voluntário, depois o paciente como “hóspede”, depois a eliminação dos diversos tipos de tutela jurídica, depois o restabelecimento de todos os direitos civis). Em síntese, o paciente se torna cidadão de pleno direito e muda com isto a natureza do contrato com os serviços.

Notas de rodapé
*(6) De uma entrevista a um operador psiquiátrico de Bari; de forma geral ver Rotelli 1981, Mauri 1983. Parece paradoxal mas não é: o “trabalho” é “terapêutico” se é o reconhecimento de um direito, não o é se é “técnica de tratamento”; no primeiro caso é o sujeito que realiza uma possibilidade sua, no segundo é a instituição que “o decide”.
*(7) N.T. — “presa in carico” foi traduzido por “tomar encargo”; cabe ressaltar que esta expressão se constitui numa premissa fundamental na organização dos serviços territoriais e significa o “fazer-se responsável”, isto é, a impossibilidade de delegar a uma outra estrutura a assistência à população da região de referência.

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2.4. A desinstitucionalização é um trabalho homeopático que usa as energias internas da instituição para desmontá-la.

As transformações institucionais são então produzidas a partir de dentro, trabalhando com aquilo que existe.

A começar pelo manicômio, o trabalho de desinstitucionalização usa os mesmos espaços, os mesmos recursos, o mesmo pessoal, os mesmos pacientes, mas mudando e decompondo os sistemas de ação e interação nos quais cada elemento está inserido: uma porta feita para estar fechada é usada, mas ativamente usada, para estar aberta — a abertura cria problemas, a gestão desses problemas modifica a cultura dos atores em jogo. Novamente encontramos aqui uma diferença fundamental da desinstitucionalização italiana: ela está baseada na utilização dos recursos e dos problemas internos da estrutura em decomposição para construir pedaço por pedaço as novas estruturas externas. Essas nascem para “acompanhar” de perto os pacientes fora do manicômio e construir as “alternativas” (e a cultura necessária): os serviços territoriais, os plantões psiquiátricos noturnos no hospital geral, as cooperativas, as casas para os pacientes, os bares e os refeitórios de bairro, os jogos, os laboratórios de teatro etc...
Em suma, as estruturas e os modos de trabalhar nos quais se concretiza o novo sistema de saúde mental nascem não do externo, ao lado e de suporte ao manicômio, mas através da reciclagem, da reconversão e da transformação progressiva das possibilidades financeiras, do pessoal, das competências existentes, dos espaços físicos*(8) etc... E é exatamente graças a esta gênese da desmontagem do manicômio que essas estruturas externas conseguem ser, em relação a ele, inteiramente substitutivas e a suprimir (substituindo) as práticas preexistentes.

Nota de rodapé
*(8) Sobre as estratégias de reconversão dos recursos e dos gastos públicos daremos outras indicações nos parágrafos seguintes.

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Em síntese, o processo de desinstitucionalização é caracterizado por estes três aspectos que vão tomando corpo, pouco a pouco, à medida que o manicômio vai se desmontando, e que representam sua conotação de fundo:

a) A construção de uma nova política de saúde mental a partir da base e do interior das estruturas institucionais através da mobilização e participação, também conflitiva, de todos os atores interessados;

b) A centralização do trabalho terapêutico no objetivo de enriquecera existência global, complexa e concreta dos pacientes, de tal forma que eles, mais ou menos “doentes”, sejam sujeitos ativos e não objetos na relação com a instituição. A palavra de ordem é: do manicômio, lugar zero dos intercâmbios sociais, à multiplicidade extrema das relações sociais;

c) A construção de estruturas externas que são totalmente substitutivas da internação no manicômio, exatamente porque nascem do interior de sua decomposição e do uso e transformação dos recursos materiais e humanos que estavam ali depositados.
 
Estes três aspectos da desinstitucionalização representam, entre outras coisas, condições graças às quais é possível eliminar a internação do conjunto das estruturas e competências psiquiátricas. Ou, mais precisamente, podemos dizer que através deste percurso a desinstitucionalização suprime a internação liberando a Psiquiatria e seu objeto (e definitivamente a sociedade) da necessidade da própria internação. A desinstitucionalização transforma as necessidades dos doentes, dos operadores e da comunidade, às quais a internação correspondia, construindo respostas inteiramente substitutivas*(9).
Nota de rodapé
*(9) A este propósito pode-se aplicar o estudo de Elster sobre estratégias indiretas (1981, pág. 438): “Para dar uma imagem sintética, não se pode querer o fechamento do manicômio como solução e não se pode persegui-la diretamente: porque neste caso “o fato de querer a ausência é incompatível com a ausência desejada”. A ausência de manicômio é portanto tipicamente um estado que é essencialmente um by-product alcançável ao longo de estratégias indiretas (De Leonardis 1985).

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2.5. A desinstitucionalização libera da necessidade da internação construindo serviços inteiramente substitutivos.

Para explicar este ponto usaremos o exemplo da organização dos serviços de saúde mental de Trieste, a experiência italiana mais conhecida a nível internacional e que orientou o processo global da transformação institucional na Itália*(10). Em Trieste: a) estes serviços têm a responsabilidade de responder à totalidade das necessidades de saúde mental de uma população determinada; b) mudam as formas de administrar os recursos para a saúde mental; c) multiplica-se e torna-se mais complexa a profissionalidade dos operadores. No conjunto, a organização do novo sistema de saúde mental se fundamenta em uma hipótese clara: que a instituição responde mais às próprias necessidades de auto-reprodução que às necessidades dos usuários e que desinstitucionalizar significa inverter esta lógica de funcionamento.


2.5.1. Os serviços têm a responsabilidade de responder à totalidade das necessidades de saúde mental de uma população determinada.

Em Trieste, entre 1971 e 1978, o hospital psiquiátrico foi progressivamente esvaziado dos 1.200 pacientes que ali estavam internados (a maior parte obrigatoriamente), completamente reconvertido e oficialmente abolido em 1980. Atualmente não existe nenhum outro lugar de internação: não existem clínicas psiquiátricas privadas, nem enfermarias psi-

Nota de rodapé
*(10) Sobre experiência de Trieste ver: Scabia (1974), Bennett (1978), Hartung (1981), Rotelli (1981a, 1981b, 1983), Basaglia (1982), Galho, Giannichedda (1982), Mauri (1983), Realli et al (1983), Dell’Acqua (1985), Pastore (1984). E ainda ver Quaderni di Documentazione del Pensiero Scientifico, publicado aos cuidados de C.N.R. (em particular os volumes 3, 8 e 16) e a revista Fogli di Informazione. Também, o recente livro de A. Topor.

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quiátricas no hospital geral, nem pacientes psiquiátricos transferidos para cronicários — no lugar dessas estruturas de internação se desenvolveu uma grande variedade de serviços e espaços de intervenção.

a) Os Centros de Saúde Mental. Os Centros de Saúde Mental são o ciko de todo o sistema de saúde mental e coordenam uma érie de outras possibilidades e estruturas colaterais que depois examinaremos. São sete centros, correspondentes s sete zonas de descentralização administrativa de Trieste cobrindo em média uma faixa de clientela de 40.000 habitantes cada um. Estão abertos 24 horas por dia e estão portanto em condições de acolher as pessoas a qualquer momento de dia e da noite. Os centros são constituídos por casarões ou apartamentos grandes nos quais a distribuição de espaço e mobília não recordam nenhuma das imagens conhecidas de um ambulatório médico ou psiquiátrico, ou seja, têm todo o aspecto de uma casa. Os centros têm alguns leitos para dormir (uma média de oito em cada centro) onde são hospedados (naturalmente não hospitalizados) os pacientes que têm necessidade de ser particularmente acompanhados, ou aqueles que têm necessidade de separar-se do próprio ambiente devida por um período de tempo variável. Em geral existe também uma cozinha e uma grande sala de almoço na qual comem juntos operadores, pacientes, visitantes, pessoas do bairro — algumas vezes são utilizados restaurantes do bairro conveniados. O pessoal de cada centro é constituído em média por três psiquiatras, 28 enfermeiros e um assistente social. A organização do trabalho nos centros é pouco hierarquizada e com pequena divisão do trabalho entre os diversos papéis, no sentido de que as responsabilidades de decisão e as competências executivas não são separadas entre si são assumidas ao mesmo tempo por mais de um operador. A organização do trabalho do dia não é formalizada em um fichário e, a não ser para uma breve reunião diária (na qual participam também os pacientes que tenham

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vontade), o trabalho é organizado e distribuído conforme as exigências que se apresenta. A esta elevada flexibilidade da organização do trabalho corresponde a mesma elevada elasticidade e permeabilidade no uso do centro e na relação com os pacientes. O centro está sempre aberto e qualquer um pode ter acesso a ele quando quiser. Não existem consultas por agenda e muito menos lista de espera. Por isso os pacientes usam o centro também como espaço de encontro, de socialização e de vida cotidiana. Como não existe qualquer tipo de subdivisão ou seleção de pacientes, no centro convivem figuras sociais de todo os tipos: os velhos e os novos crônicos, as donas-de-casa 1eprimidas, os jovens marginais etc...

Todavia, grande parte de trabalho dos operadores se desenvolve fora do centro, porque tende-se a ir ao encontro dos pacientes em casa, ou ainda a fazê-los viver na cidade e com as pessoas.

O trabalho terapêutico uiva todos os instrumentos à disposição: medicação, colóquios, subsídios, ocasiões de trabalho, estadias de férias na praia ou na serra etc... Além disso, exatamente por essa razão, o centro tem também a responsabilidade de buscar recursos através de contato com outras estruturas institucionais: por exemplo, conseguir da administração local um apartamento para alguns pacientes.

b) O Plantão Psiquiátrico no Hospital Geral. Este serviço é constituído por dois médicos fixos e dezessete enfermeiros dos centros em rodízio.

Foi criado para atender os casos de emergência que, sobretudo durante a noite, chegam ao hospital geral. Sua função é a de fornecer uma primeira resposta em situação de mal- estar agudo e, se necessário chamar imediatamente o centro de saúde mental competente ou, se isto não for possível, hospedar o paciente por uma noite. Para este objetivo tem oito leitos mas, como se percebe, não funciona como uma enfermaria psiquiátrica hospitalar.

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Além disso, o plantão psiquiátrico intervém quando chamado por enfermarias do hospital, quando algum paciente expressa sofrimento psíquico*(11).

c) As Estruturas e os Espaços do Ex-Hospital Psiquiátrico. O que era o hospital psiquiátrico tornou-se um grande parque municipal no qual as velhas estruturas foram esvaziadas destinadas a outros objetivos. Existem: vinte apartamentos para ex-internados, uma unidade de reabilitação para deficientes muito graves (onze pessoas) e uma unidade para idosos dependentes (45 pessoas), que estão sob a responsabilidade do centro de saúde mental da região. Existem ainda: uma escola maternal, uma escola primária e laboratórios da universidade; existe sobretudo uma série de estruturas destinadas às atividades dos centros e das cooperativas: um bar, um laboratório de teatro, um laboratório artístico, de música, pintura, de vídeo, uma sala de ginástica, uma sala de estética etc... Existem também os alojamentos — com refeitório — para os voluntários italianos e estrangeiros que trabalham nas diversas estruturas (em média estão presentes entre trinta e quarenta voluntários, um total de duzentos por ano).
O dado mais significativo de todas estas atividades, e em particular dos laboratórios, é o fato de que são utilizadas conjuntamente por “normais”, por pacientes psiquiátricos, por tóxico-dependentes (e sobretudo por jovens). Este é um exemplo concreto da tendência de não compartimentalizar ao contrário, multiplicar as trocas sociais, que são essenciais ao processo de desinstitucionalização.

d)As Cooperativas. As cooperativas de trabalho promovidas e organizadas pelos centros são:

— a “Cooperativa Agrícola” (38 membros) com uma loja anexa para venda dos produtos;

Nota de rodapé
*(11) Respondendo dessa forma às demandas de emergência, o plantão psiquiátrico intervém nos confrontos seja com serviços de ordem pública (em particular a polícia) seja com médicos (hospitais gerais e médicos de base) para aliviar o medo de comportamentos estranhos ou disturbadores e ativar nesses serviços a capacidade de novas respostas.

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— a “Cooperativa Trabalhadores Unidos” (cerca de 121 participantes) que compreende serviços de limpeza e manutenção, marcenaria, um cabeleireiro e os laboratórios artístico, de costura e de teatro;

— a “Cooperativa Posto delle Fragolle” (cerca de 65 membros) da qual depende um bar, o barco a vela e uma cooperativa de assistência.

Das cooperativas fazem parte não apenas pacientes psiquiátricos mas também jovens desocupados, tóxico-dependentes, ex-presidiários ou presidiários em regime de semiliberdade. Elas constituem uma estrutura importante de auto-organização das pessoas, na qual cresce a autonomia e a capacidade de ajuda recíproca. Um exemplo, para dar uma idéia concreta: no âmbito das atividades da cooperativa um grupo de jovens, entre os quais ex-presidiários e tóxico-dependentes, organizaram um ginásio no qual eles oferecem cursos de ginástica às crianças da escola do bairro, aos pacientes lobotomizados de longa internação, aos operadores dos centros.

e) O Centro para Tóxico-Dependentes. Este serviço é formado por um psiquiatra, uma assistente social e cinco enfermeiros, e ao lado dos centros assume competências específicas em relação aos tóxico-dependentes. Além dos tratamentos farmacológicos este centro tem a responsabilidade de construir soluções de trabalho e de socialização utilizando sobretudo as redes das cooperativas e as atividades de trabalho, culturais e recreativas que elas promovem. Este serviço atende também os tóxico-dependentes no cárcere.

f) O Serviço Psiquiátrico territorial no interior do cárcere. Este serviço é formado por dois médicos e dois psicólogos dos centros que, duas vezes por semana, intervêm no interior do presídio, seja para acompanhar os pacientes dos centros que estejam presos, seja para seguir presidiários nos quais o estado de detenção fez emergir distúrbios psíquicos.

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Este serviço tem como competência melhorar tanto quanto possível as condições devida da pessoa no presídio, constituir para ela um ponto de referência externa e tentar todas as possibilidades legais para obter medidas de redução da pena ou alternativas à pena. Este serviço tem tido também um papel importante na construção de relações de colaboração entre os centros e a justiça local; através dessas relações os centros assumem a competência de ajudar os pacientes na sua relação com a justiça e ao mesmo tempo de assegurar ao juiz que a pessoa que tem comportamentos perturbadores está de fato sendo adequadamente acompanhada e “controlada”. Por este caminho foram interrompidos de forma decisiva vários encaminhamentos aos manicômios judiciários.
Este rápido resumo das possibilidades e das atividades nas quais foi reorganizado globalmente o sistema de saúde mental em Trieste não é exaustivo, mas pode dar, sem dúvida, uma idéia da forma como funciona. Pode-se dizer, para sintetizar, que este modelo de serviço é inteiramente substitutivo da internação porque responde de modo totalmente transformado, isto é, em positivo, à complexidade das necessidades que o velho asilo absorvia no seu interior. Este modelo de serviço — que não por acaso é definido como “forte” — não seleciona de nenhuma forma necessidades, demandas ou conflitos, mas, ao contrário, elabora estratégias dinâmicas e individualizadas de resposta que tentam salvaguardar e ampliar a riqueza da vida das pessoas, doentes ou sãs. Trata-se de negar o hospital psiquiátrico salvaguardando o direito de assistência, de negar “a política de setor” salvaguardando a unicidade de responsabilidade sobre um território determinado, de negar a comunidade terapêutica em favor de uma comunidade difusa, de negar o monopólio dos técnicos utilizando ao máximo suas potencialidades para ativar os recursos das pessoas. Esta linha de atuação é o que se entende em Trieste concretamente por desinstitucionalização.

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2.5.2. Mudam as formas de administrar os recursos públicos para a saúde mental.

Como já dissemos, a desmontagem do manicômio se processou através da diferente utilização e da reconversão dos recursos existentes; as novas possibilidades nascem com o deslocamento material de pessoas, pacientes e verbas do hospital para a comunidade. Muda portanto a gestão financeira e administrativa dos recursos públicos, com êxito seja de eficácia seja de eficiência.

O ponto fundamental consiste no fato de que os recursos de que a administração local dispõe não são mais utilizados para alimentar uma estrutura institucional, o hospital, que mede seus custos essencialmente com base nos leitos e na sua utilização ótima sobre a maximização de leitos ocupados. Ao contrário, estes recursos vêm sendo utilizados para fornecer serviços diretos às pessoas, com base nos seguintes critérios:

a) a mobilidade do pessoal, no sentido também físico, uma vez que não são mais os pacientes que vão em busca do serviço, é o serviço que vai até as pessoas; b) a individualização do serviço, no sentido de que a qualidade e a quantidade dos recursos disponíveis se adaptam às exigências dos pacientes individualmente e varia de acordo com essas exigências; c) o aumento dos recursos geridos diretamente pelos pacientes e que mais diretamente se referem à sua vida (ver o curso dos gastos com medicação e com subsídios); d) o uso produtivo dos recursos, no sentido de que se investe em medida crescente para financiar o trabalho dos pacientes que desenvolvem atividades socialmente úteis (por exemplo, são oferecidas “bolsas de trabalho” ou uma contribuição financeira às cooperativas); e) o uso crescente de recursos ativados e organizados pela agregação dos pacientes e da comunidade, o que significa também promover e proteger a capacidade de auto- ajuda e de autonomia das pessoas.
Estes critérios são prioritariamente definidos com o objetivo de enriquecer a eficácia terapêutica. Esta é avaliada com

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base na capacidade que este sistema oferece de não selecionar e não excluir e, portanto, com base na capacidade de evitar e inverter processos de cronificação destas necessidades*(12). O indicador mais evidente para avaliar a eficácia deste sistema está no fato de que ele não reproduz a necessidade de internação*(13).

Esta forma de administrar os recursos públicos tem também o efeito indireto de racionalizar a despesa: são reduzidos os desperdícios, os automatismos das despesas fixas e os custos que caracterizam tipicamente as organizações burocráticas. O novo sistema, considerado globalmente, não é mais caro, e este é um dado importante em tempos de redução de despesas públicas*(14).

Todavia, este é um efeito indireto de um sistema orientado para investir os recursos nas pessoas (e possivelmente sempre mais recursos), mais que nas instituições.


2.5.3. A profissionalidade dos operadores é enriquecida e torna-se mais complexa.

As características da organização e do trabalho terapêutico que emergiram do processo de desconstrução do manicômio trouxeram um enriquecimento das competências profissionais e dos espaços de autonomia de decisão dos operadores e transformaram tanto a modalidade da formação profissional quanto os critérios para avaliá-la. O crescimento da

Notas de rodapé
*(12) Sobre este ponto em particular ver Dell’Acqua 1985 e WIIO 1985.
*(13) Um outro indicador o baixíssimo número de Tratamentos Sanitários Obrigatórios, que além do mais só desenvolvidos sem internação, por exemplo, na casa do paciente ou no Centro Territorial.
*(14) A despesa histórica para a Psiquiatria não aumentou em termos reais entre 1971 e 1985; a despesa com o pessoal, em particular, permaneceu relativamente constante (se confrontada com a taxa de inflação e o custo de vida). Um exemplo de reconversão da despesa: decresce aquela com os psicofármacos, enquanto aumenta a com os subsídios. Sobre a despesa psiquiátrica antes e depois da reforma ver Bennett 1978, Toresini, Trebiciani 1985.

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profissionalidade não é entretanto uma aquisição estática, uma vez que a partir da desconstrução do manicômio os operadores, acima de tudo, “aprenderam a aprender”. Com as informações que já descrevemos em relação à organização do trabalho em Trieste torna-se evidente que a profissionalidade se explica menos em termos de competências técnicas especialistas e codificadas e muito mais como capacidade de escolher, utilizar e combinar uma ampla variedade de modalidades e recursos de intervenção. Vejamos em detalhe:

a) A centralidade no trabalho de equipe. O papel da equipe não se expressa tanto nas reuniões periódicas, mas mais no costume de trabalhar junto e na colaboração e confronto cotidianos entre todos os operadores de cada centro e entre os diversos centros. Este trabalho de equipe serve para socializar as experiências, para enfrentar juntos os problemas e para avaliar, compartilhar e corrigir as decisões que cada operador toma; a equipe funciona portanto também como uma espécie de supervisor coletivo.

b)A auto-avaliação. A profissionalidade de cada operador em particular não é avaliada separadamente, mas no interior do trabalho operativo da equipe e integrado na responsabilidade de auto-avaliação que ela desenvolve (às vezes também se desencadeiam tensões e dinâmicas conflitivas). Esta avaliação interna, obviamente entrelaçada ao trabalho, refere-se sobretudo à capacidade de autotransformação e aprendizagem da equipe e de cada operador. Mas é o elevado grau de contratualidade do usuário que imprime contínuos elementos de “crise” e de crítica frente à auto-avaliação; assim, pouco a pouco torna-se mais radicalmente presente a voz crítica dos familiares e dos cidadãos.

c) A formação. Além da base profissional definida pelo título acadêmico, a formação também é estreitamente ancorada no trabalho operativo nos centros; às vezes são organizados seminários sobre temas específicos — por exemplo sobre medicação, sobre “self-help” nas crises do Welfare State; mas a formação se dá principalmente através da inser-

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ção dos novos operadores e dos voluntários no trabalho cotidiano. E é no trabalho cotidiano que se abrem, pouco a pouco, outros campos de intervenção que requerem a aquisição de novas competências (é o caso, por exemplo, das competências em matéria de psiquiatria forense e criminologia que se desenvolveram a partir das relações com o sistema da justiça penal)’5.
No conjunto a ênfase é colocada na aquisição de conhecimentos, teóricos e operativos, sobre o modo de funcionamento da rede institucional na qual as pessoas estão inseridas; tais conhecimentos são constituídos através do trabalho cotidiano de análise crítica e de intervenção operativa, para contrastar os efeitos de empobrecimento, invalidez, de “labeling” que aquele modo de funcionar institucionalizado produz na vida das pessoas.

d) O “case management”. Neste ponto age a peculiaridade mais profunda da ação de desinstitucionalização. De fato, em primeiro lugar, os diversos tipos codificados de “terapia” (médica, psicológica, psicoterapêutica, psicofarmacológica, social etc...) são considerados como momentos também importantes, mas redutivos e parciais, sobretudo se isolados e codificados. Por isso trata-se de demolir a compartimentalização entre estas tipologias de intervenção. Além disso, e por conseqüência, a relação terapêutica tende a ocupar-se de questões afetivas, econômicas, jurídicas, rclacionais, dos níveis de estatutos, da família, do trabalho etc... sem cindir estas questões, sem confiá-las a profissionalidades separadas.

Se se trata de pensar que “a liberdade é terapêutica “, cada ato em liberdade pode ser terapêutico. Se se trata de desinstituir a doença como experiência que não é separável da existência, trata-se de valorizar,; mais que o sintoma (sobre o qual se constrói a instituição), o conjunto de recursos positivos do

Nota de rodapé
*(15) E ainda um efeito indireto desta forma de profissionalidade e mais em geral desta forma de trabalhar o fato que também os opcradores (como os pacientes) vivem mclhor. Não se encontram aqui as síndromes de “burn-out” dos operadores.

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serviço e da demanda. É possível intuir o enorme espaço de profissionalização que esta prática tende a requerer; o trabalho terapêutico deve enfrentar efetivamente um campo de ação complexa.

1. Se, por exemplo, eliminar a dimensão afetiva na relação terapêutica parece ser um código para a medicina e seus serviços, aqui, ao contrário, se valoriza esta dimensão.

2. Se é práxis consolidada separar do contexto mais amplo a relação médico-paciente (o setting), aqui se busca cada instrumento para contextualizá-la.

3. Se a presença de figuras não profissionais no campo é vista muitas vezes com suspeita, aqui se fazem vários esforços para colocá-las como elementos críticos e desinstitucionalizantes do serviço.

4. Se as regras de funcionamento do serviço ordenado são em geral pretendidas, aqui, ao contrário, são vistas tendencialmente como um empobrecimento na possibilidade de trocas sociais e terapêuticas e, nos limites do possível, criticadas e removidas.

5. Se os espaços sanitários são habitualmente bem separados, aqui se procura cada ocasião para que sejam, ao invés disso, abertos ao bairro e “atravessados” pelas pessoas.

6. Se a relação com “a doença” tem sempre como referência um hospital, ambulatório etc..., a relação de desinstitucionalização requer a relação com um “território”.

7. Uma coisa da qual todos os operadores de Trieste estão convencidos é, enfim, que não se desinstitucionaliza dividindo os agudos dos crônicos, uma vez que o parâmetro continuaria sendo a forma “de doença”, constituindo áreas de fragmentação (e dessa forma reconstruindo cronicidade e tornando ineficaz o serviço), mas assumindo a demanda como uma totalidade indivisível. Tudo isto é desinstitucionalização, que representa um trabalho complexo para os opera- dores e para os administradores, mas que permite uma participação essencial dos recursos da comunidade e, potencial- mente, uma enorme mobilização de energias. A ênfase na

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desinstitucionalização é aqui vinculada a um projeto também de natureza econômica, que considera a velha (mas generalizada) organização das instituições psiquiátricas fruto do atraso e produtora de gastos, uma vez que se priva das energias e dos recursos da demanda ampliada e muitas vezes até faz desta privação o seu objetivo.

Por tudo isso pode-se enfatizar que a desinstitucionalização como entendida em Trieste é exatamente o oposto de toda prática de abandono. Hoje, todos os recursos econômicos e humanos que em 1971 eram absorvidos por um grande hospital psiquiátrico são utilizados na comunidade (e pela comunidade).


3. O TRABALHO DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO TAMBÉM É LEI QUE NÃO SE COMPLETA COM A APROVAÇÃO DA REFORMA E, SIM, PROSSEGUE COM SUA IMPLANTAÇÃO.

A reforma psiquiátrica (Lei 180) foi votada por todos os partidos e aprovado pelo parlamento italiano em maio de 1978. Esta lei acolhe o processo de desinstitucionalização praticado até então e sanciona as inovações por ele produzidas: a eliminação da intervenção psiquiátrica e a construção de serviços de comunidade inteiramente substitutivos da intervenção. Detalhadamente, os pontos centrais da lei são os seguintes (Misiti et al 1981, Mosher 1982):

a) E proibida a construção de novos hospitais psiquiátricos e a internação de novos pacientes psiquiátricos; são dadas as diretrizes às administrações regionais para que estabeleçam os períodos para um gradual processo de alta dos pacientes internados nos hospitais psiquiátricos.

b) Os serviços territoriais são responsáveis pela saúde mental de uma determinada população e coordenam o conjunto das estruturas necessárias; entre essas podem existir enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais regionais com o máximo de quinze leitos.
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c) São abolidos o estatuto de periculosidade social do doente mental, as tutelas jurídicas, a internação coagida e o tratamento coagido; o doente mental é um cidadão para todos os efeitos, com os respectivos direitos civis e sociais, incluindo o direito ao tratamento. Estes princípios são mantidos também no caso de Tratamento Sanitário Obrigatório (T.S.O.), que a lei prevê; este instituto estabelece que:

1. o paciente mantém todos os seus direitos pessoais e no papel do juiz é prevista a tutela desses direitos;

2. o tratamento é decidido pela autoridade sanitária local e define a responsabilidade do serviço sanitário competente;

3. isto é previsto somente em casos excepcionais, por um tempo breve e quando estiverem esgotadas todas as outras possibilidades. E não requer necessariamente a internação no hospital geral (pode ser desenvolvido na casa do paciente). E importante observar que o Tratamento Sanitário Obrigatório prevê e compreende dois elementos em geral tomados separadamente: o direito do paciente a recusar o tratamento e a obrigação do Serviço Sanitário de não abandonar o paciente a si mesmo. E por isso a obrigação de que se fala fixa uma responsabilidade terapêutica do serviço e não uma sanção legal do paciente. Não existem dúvidas de que esta lei é um — o mais alto em sentido formal — dos atos de desinstitucionalização.

Este elenco muito sintético dos pontos centrais da Lei 180 deixa entrever como as inovações que a lei introduz no sistema de saúde mental são concretas e operativas, mas ao mesmo tempo de uma qualidade tal que suscita muitas dinâmicas de conflito e de transformação. Como diria Basaglia, no dia seguinte ao da aprovação da reforma: “por sua lógica interna e pelas características do terreno na qual age, esta lei abre mais contradições do que as que resolve”. Mas isto não significa que não seja uma boa lei — ao contrário.

Esta característica da reforma já se coloca no texto legislativo — pensemos por exemplo naquilo que já mencionamos a propósito do Tratamento Sanitário Obrigatório. Como

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dissemos anteriormente, ele coloca junto duas dimensões em geral separadas porque são contraditórias e conflitantes entre si: as garantias jurídicas e os direitos da pessoa junto com sua necessidade, também urgente, de ajuda, à qual o serviço deve dar uma resposta; a proibição de internação e de coação junto com a obrigação de intervir; a responsabilidade do serviço, que implica uma intervenção de “tomada do encargo” mas que ao mesmo tempo deve respeitar a liberdade do paciente (Giannichedda 1985, De Leonardis 1986). Sem dúvida não é fácil praticar estas duas dimensões em conjunto e, uma vez estabelecendo e compreendendo isto no Tratamento Sanitário Obrigatório, a lei reconhece que também este, como todas as intervenções terapêuticas, é uma relação conflitiva, problemática, entre dois atores, ambos responsáveis*(16).

Este caráter dinâmico, conflitivo, não resolvido da relação terapêutica, que a lei explicita no caso do Tratamento Sanitário Obrigatório, constitui entretanto o elemento de fundo da fisionomia do serviço de comunidade, enquanto inteiramente substitutivo da internação. Com efeito isto significa que:

a) este serviço trabalha sem a possibilidade de descarregar em outros os problemas, necessidades, comportamentos que são incoerentes, problemáticos e também ativamente conflitivos nos seus confrontos;

b) tensões, contradições e mudança começam a fazer parte do modo de trabalhar, tomando-se o terreno efetivo da ação terapêutica;

Nota de rodapé
*(16) Na Itália o campo da justiça civil e penal é particularmente rico de inovações, sejam teóricas ou operativas. O fato de que o doente mental seja sujeito de direito, e que portanto lhe seja contemporaneamente garantido o direito ao tratamento, coloca em discussão as possibilidades de utilizar instrumentos paralelos e não garantidos de tutela da ordem pública (tipicamente a internação por periculosidade) e abre transformações no sistema penitenciário porque requer intervenções para garantir a saúde mental dos detentos — ver Cendon 1984, Pavarini 1984.

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c)por isso, como já vimos, este serviço não pode fixar-se em um modelo estável, mas permanece dinâmico e em transformação. Em formação. Em suma, o serviço territorial se configura como ator de mudança social, como propulsor de transformações concretas em nível local de mudança social nas instituições e na comunidade.

Poder-se-ia dizer, em síntese, que a reforma tem conotação dinâmica, conflitiva, não resolutiva, mesmo por uma que ela estabelece e promove o objetivo de abolir a internação psiquiátrica. Ou melhor, dizendo de outro modo, exatamente este ponto de fundo que caracteriza a reforma italiana, e a diferencia das outras reformas psiquiátricas, faz com que ela não fixe uma solução institucional positivamente concluída e não estabeleça um quadro normativo — mas, ao contrário suscite dinâmicas, conflitos e transformações, e mantenha dessa forma aberto um campo de incerteza no qual continuam a ser relevantes as ações operativas concretas, as experimentações, as aprendizagens etc...

A Lei 180 ativou todos os “jogos de implementação” conhecidos pela “politologia” (Bardach 1977), manobra políticas, boicotes administrativos, resistência de interesses econômicos e profissionais que se sentiram ameaçados. Apesar disso é importante precisar que dentro deste tecido conflitivo emerge um balanço não negativo da sua implementação. Duas “pesquisas” (uma de 1980 e outra de 1984) mostra de fato um quadro diversificado em quantidade e qualidade das inovações produzidas, variável em cada região, da realidade metropolitana a contexto de interior, e em cada cidade de bairro a bairro. E sobretudo que se trata de um quadro em mudança no qual os padrões da atuação da reforma crescem*(17).

Nota de rodapé
*(17) Esta investigação mais recente foi conduzida em quatro regiões (Piemonte, Úmbria, Puglia e Basilicata) e compreende dados sobre tipos de serviços existentes, a quantidade e características de a demanda, enfim, os tipos de prestação e os métodos de trabalho.

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Desta investigação se depreende, por exemplo, que não foram produzidos os efeitos de “dumping” dos hospitais psiquiátricos, mesmo porque os efeitos da lei se inseriram em um “trend” mais geral à diminuição dos internados e dos leitos. Os números de internados nessas quatro regiões passou de 16.575 em 1971 a 12.972 em 1977 e 6.516 em 1984; e os leitos entre 1977 e 1983 se reduziram em 41,2%. Por outro lado crescem as estruturas territoriais, o arco dos serviços que fornecem e o porcentual dos pacientes que os usam. Por exemplo, entre 1981 e 1983 o número médio dos pacientes nos serviços de comunidade cresceu em 25%. Em 1983 a participação porcentual média dos pacientes dos serviços territoriais foi 72,3% (77,6% no Piemonte, 5 1,8% na Puglia), em relação a 11,3% dos pacientes nos S.D.C.*(18) e 16,4% ainda internados (13,9% no Piemonte, 27,2% na Puglia). A investigação assinala também a lentidão e carência: por exemplo, entre os centros são poucos os abertos nos sete dias da semana e ainda menos aqueles abertos 24 horas por dia — poucas as estruturas reabilitativas e as cooperativas. Esperamos os novos dados desta investigação, que no período de 1985 foi ampliada para todo o território nacional e foi publicada em janeiro de 1986.

Entretanto é ainda mais importante ter presente que um balanço da implementação, um confronto entre objetivo e resultados, se isolado, é inadequado para apreender o significado mais profundo da implementação da reforma psiquiátrica italiana. Como os recentes estudos politológicos sobre a implementação das reformas sociais têm mostrado, esta consideração vale em geral. No campo das políticas sociais, a implementação abre um terreno conflitivo no qual a “política prossegue com outros meios”, e no qual sobretudo os sistemas de ação e internação se dinamizam produzindo renegociação, transformações e inovações nos objetivos (Bardach

Nota de rodapé
*(18) S.D.C. = Servizio Diagnose e Cura, ou seja, o Plantão Psiquiátrico no Hospital Geral (ver neste texto p. 39).

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1977, May, Wildavsky 1978, Nelson, Yates 1978, Pressman, Wildavsky 1984). Em outras palavras, a implementação de uma reforma social é sobretudo um processo social complexo e contraditório, no qual se produzem inovações nas características e nas formas de presença dos atores, nos conteúdo’ e nos modos de conflito.

Isto vale com mais razão para a reforma psiquiátrica italiana, devido aos nós institucionais que atinge e à consciência destas implicações que deriva do percurso de desinstitucionalização na qual está inscrita. Ou melhor, neste percurso a reforma não é um objetivo finalmente alcançado, não significa a finalização da desinstitucionalização. Ao contrário, no momento no qual ela anuncia o objetivo da eliminação da internação psiquiátrica, ela confirma e amplia o campo de ação da desinstitucionalização. De fato, a realização deste objetivo não pode ser outro senão um percurso social complexo que suscita conflitos, crise e transformações dentro da rede mais ampla das estruturas institucionais (e suas normas, poderes e competências) nas quais o sistema psiquiátrico está inserido. Este objetivo suscita problemas e requer mudanças na organização sanitária, na justiça, nos modos de administração, dos recursos públicos etc... E verdade que, como já salientamos, a eliminação da internação psiquiátrica é resultado indireto de um processo social mais amplo de transformação, que libera da necessidade da internação porque transforma as necessidades sociais e as respostas institucionais. E, por isso, o trabalho de desinstitucionalização continua através da implementação da lei ou, mais precisamente, a implementação da reforma psiquiátrica italiana é um processo social de desinstitucionalização. E um processo que se coloca na ordem do factível e não do ideal (Majone 1975a, 1975b).

Esta forma de pretender e praticar a implementação da reforma conquistou todo seu significado no momento em que se abriu, também na Itália, nos primeiros anos da década de 80, o período da “crise do Welfare State”, com suas respectivas

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políticas de restrição dos gastos públicos e as críticas das políticas de reforma precedentes. Neste contexto político-cultural, no qual os fantasmas do desequilíbrio financeiro do Estado produzem reações de ordem e efeitos regressivos de “endurecimento” normativo das instituições, a política da defesa da reforma psiquiátrica aparece logo prejudicada: a reutilização do hospital psiquiátrico parece o mal menor. Mas, se se observa a implementação desta reforma como terreno operativo no qual continua e se amplia a desinstitucionalização, aparecem algumas inovações importantes, que têm uma potência de mais longo alcance e oferecem indicações em positivo para uma perspectiva de pós-Welfare State. Assinalaremos brevemente dois pontos de observação*(19):
 
a) Frente às crises das instituições, que a crise fiscal e as críticas aos desperdícios e à burocratização colocam em evidência, a desinstitucionalização sugere um percurso evolutivo que pode tornar esta crise produtora de um aumento de eficácia. A experiência já realizada e sedimentada de desmontagem do manicômio ensinou que essa organização era também uma resposta institucional ineficaz frente às necessidades de saúde mental, e que, ao contrário, uma transformação qualitativa dos recursos existentes, uma sua reconversão, é não apenas possível mas também produtora de eficácia. Em resumo, como já dissemos, um investimento dos recursos muito menos nos aparatos e muito mais nas pessoas, menos para alimentar as instituições e suas burocracias e mais para alimentar a autonomia das pessoas.

b) Frente aos efeitos de dês-responsabilização institucionalizada, de dependência e parasitismo dos cidadãos que são

Nota de rodapé
*(19) Trata-se de dois pontos centrais na atual reflexão sociológica, não apenas italiana, sobre a perspectiva do pós-Welfare. Esta investe, como já dissemos, no campo politológico, nas investigações setoriais sobre cada uma das reformas, nas teorias sobre novos movimentos e em todo o debate em torno da identidade social das mulheres. Ver, por exemplo, Melucci et al 1982, Bianchi 1982, Balbo, May 1984, De Leonardis 1983.

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imputados à “sociedade dos serviços” nascida das reformas sociais dos anos de Welfare, a desinstitucionalização coloca em evidência que estes são efeitos de políticas emanadas do alto e não construídas, passo a passo, de baixo. Assumamos que não são efeitos do Welfare, mas deste Welfare. Em particular, a nova política de saúde mental é um campo no qual se formam “culturas das necessidades e dos recursos” no qual os cidadãos, as comunidades locais, os “usuários” se mobilizam como atores em conflito, se organizam, constroem soluções e produzem inovações no modo de funcionamento das estruturas institucionais.
 
Este dois pontos, que se colocam também para anunciar novas perspectivas de análise, assinalam um fato enfim adquirido nas reflexões sobre as organizações. Ou seja, que uma perspectiva de pós-Welfare se configura como um campo aberto, sem certezas e objetivos unívocos e, ao contrário, rico de espaço de conflito, experimentação e inovação, seja teórica ou operativa. Por isso, nesta perspectiva, também nossa reflexão está aberta, incompleta. Mas, além disso, esses dois pontos assinalam o fato de que no seu interior a desinstitucionalização constitui uma bagagem insubstituível de conhecimento e de experiência para nos orientarmos.

(Dezembro, 1985.)

 

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